今年，公立醫(yī)院綜合改革將在全國所有縣級醫(yī)院全面推開。昨日，國務院辦公廳對外公布《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，將破除以藥補醫(yī)、人事薪酬、醫(yī)保支付等為改革重點。

　　意見指出，到2016年，實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院門診、住院患者人均費用和總收入增幅下降，醫(yī)療服務收入(不含藥品、耗材和大型設備檢查收入)占業(yè)務收入比重提升，自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比例下降。到2017年，縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥費用不合理增長的趨勢得到有效遏制�，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，基本實現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。新京報記者 李丹丹

　　價格 縣級醫(yī)院取消藥品加成

　　此次意見提出多項措施，意在打掉“虛高的藥價”。如提出“破除以藥補醫(yī)機制”，要求所有縣級公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。

　　同時，意見要求降低大型醫(yī)用設備檢查治療、檢驗價格。

　　今后，縣級公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。

　　那么，醫(yī)院由此減少合理收入怎么辦?意見提出，通過調整醫(yī)療技術服務價格和增加政府補助，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔。

　　北京大學醫(yī)學部主任助理、衛(wèi)生政策與管理學系主任吳明認為，打掉藥價虛高后，用這部分錢通過調整醫(yī)療服務價格等方式去激勵醫(yī)務人員，調動醫(yī)務人員的積極性，而患者用更低的價格享受藥品服務，最終使百姓受益。

　　支付 后年實現(xiàn)復合型付費

　　意見給出了醫(yī)保支付方式改革的時間表：2015年底前，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋縣域內所有公立醫(yī)院，覆蓋30%以上的縣級公立醫(yī)院出院病例數(shù)。到2017年，全面實行以按病種付費為主，按人頭付費等復合型付費方式。

　　按病種付費，是指將不同的醫(yī)療服務根據(jù)疾病類別進行打包，然后根據(jù)病種進行支付。以分娩為例，支付方規(guī)定正常分娩的支付額度，比如5000元，則該5000元包括所有與分娩相關的服務，比如檢查費、床位費、藥品費等。

　　吳明認為，上述要求將改變醫(yī)院的獲利途徑——通過控制成本獲利。醫(yī)院也有動力壓低藥品和耗材的進價，回扣空間減小，有助于遏制腐敗。

　　北京大學公共衛(wèi)生學院教授周子君認為，改革后，不給患者開需要的藥等“醫(yī)療不足”情況也需警惕。

　　薪酬 醫(yī)務人員禁設創(chuàng)收指標

　　意見明確提出“合理確定醫(yī)務人員薪酬水平”，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，并建立動態(tài)調整機制。

　　意見還要求，嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，嚴禁將醫(yī)務人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。

　　周子君則認為，制定與行業(yè)特點相符合的薪酬改革方案中，最難的部分是薪酬如何制定。此外，高工資與哪些要求相掛鉤，也需要進一步明確。

　　據(jù)他介紹，從2009年的醫(yī)改到現(xiàn)在，由于薪酬制度改革牽涉多方的利益，因此在實際推動中的效果并不明顯。新的薪酬制度改革的順利推行，還需落實到執(zhí)行層面。

　　在職稱評價標準上，按照要求，縣級衛(wèi)生人才職稱的評價標準，將突出技能和服務質量考核，淡化論文和外語要求。吳明認為，縣級公立醫(yī)院的要求更多的是能夠解決大部分患者的健康問題，這也更符合基層的實際需求。

　　管理 逐步取消醫(yī)院行政級別

　　近日，云南省第一人民醫(yī)院原院長王天朝受賄案被公開，其受賄金額高達3500萬元并有房產100套。輿論認為，醫(yī)院院長擁有“亦官亦醫(yī)”的雙重身份，易通過買官賣官、藥品采購等環(huán)節(jié)“以權換錢”。

　　意見提出推進縣級公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院行政級別。完善縣級公立醫(yī)院院長選拔任用制度，推進院長職業(yè)化、專業(yè)化。

　　此外，意見中強調“管辦分開”和“政事分開”，并要求各級行政主管部門從直接管理公立醫(yī)院轉為行業(yè)管理。周子君說，實施“管辦分開”可以讓衛(wèi)生部門專門進行行業(yè)管理監(jiān)督，切斷監(jiān)管部門與衛(wèi)生機構之間的利益聯(lián)系，推動監(jiān)管公平公正。

　　■ 落地

　　取消藥品加成北京擬全市推廣

　　取消藥品加成，在北京的公立醫(yī)院改革之途中，已有為期近3年的嘗試。被稱為“醫(yī)藥分開”的改革試點已陸續(xù)在5家大醫(yī)院進行。目前，北京正在醞釀著將“醫(yī)藥分開”推廣至全市，并同時輔以醫(yī)保、財政、醫(yī)療價格服務體系的多方改革。

　　算賬

　　看一次病醫(yī)療費平均少花數(shù)十元

　　北京2012年7月起陸續(xù)在5家大醫(yī)院啟動“醫(yī)藥分開”試點，在友誼、朝陽等試點醫(yī)院取消15%藥品加成、掛號費、診療費，增設42元至100元的醫(yī)事服務費。隨后，試點進一步拓展，擴至同仁、天壇、積水潭醫(yī)院。

　　取消藥品加成之后，為患者帶來了怎樣的實惠?首先是藥價的直接下降。一名52歲的前列腺增生患者對新京報記者“算賬”稱，他的藥費從每月200元直降至158元。

　　另外，由于藥品的銷售對醫(yī)院的意義不再是“創(chuàng)收”，而變成了“成本”。朝陽醫(yī)院是北京試點“醫(yī)藥分開”的第二家大醫(yī)院，自2012年9月起啟動試點。該院院長陳勇表示，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制之后，能夠切斷醫(yī)院和藥品銷售之間的關系，醫(yī)院就有了充足的動力強化合理用藥，需要用藥就用。

　　數(shù)據(jù)顯示，截至今年2月底，5家試點醫(yī)院門診醫(yī)�；颊叩乃幷急扔蛇^去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%。門診次均醫(yī)療費用減少了54.84元，次均藥品費用(門診看一次病的用藥費用)減少了82.85元�；颊邆�人的自付費用減少了60.4元。

　　看病

　　試點醫(yī)院重點科室仍“掛號難”

　　在取消藥品加成同時設立的醫(yī)事服務費中，北京設計了幾個“梯度”，也就是不同級別的專家，醫(yī)事服務費會拉開差距。數(shù)據(jù)顯示，改革以來在醫(yī)事服務費的梯度引導下，試點醫(yī)院普通門診量增加了3.67%，而專家門診的就診量下降了19.8%。這就意味著，將近兩成的病人不再“扎堆”專家門診，而轉至普通門診，提高了專家資源利用率。

　　不過，“掛號難”的現(xiàn)象在試點醫(yī)院重點科室，并沒有因“醫(yī)藥分開”而解除。市醫(yī)管局表示，像天壇醫(yī)院神經(jīng)內科、神經(jīng)外科，同仁醫(yī)院眼科、耳鼻喉科，積水潭醫(yī)院骨科等，還是存在剛性需求。

　　問題

　　價格洼地不利于分級診療

　　試點開展后，北京市醫(yī)改部門注意到，由于“醫(yī)藥分開”幾家試點醫(yī)院藥價便宜，且相對基層醫(yī)院而言醫(yī)生資源更加豐富，藥品種類更多，因此產生了“倒吸”患者的效應。這種效應實際上并不利于北京分級診療體系的建立。

　　2009年以來，國家醫(yī)改即已提出了建立分級診療體系。但在北京，至今“分級診療”也沒有完全落地，就醫(yī)還是存在無序現(xiàn)象，大醫(yī)院各種疾病“通吃”。在大醫(yī)院人滿為患的同時，基層醫(yī)療機構和一二級醫(yī)院資源利用率依然不足。

　　在5家試點醫(yī)院，目前藥品價格形成了“價格洼地”，甚至出現(xiàn)了患者在外院看病、到試點醫(yī)院取藥，買藥的現(xiàn)象。對此，北京下一步擬通過更大范圍推廣“醫(yī)藥分開”，來破除“價格洼地”帶來的效應。

　　北京市醫(yī)管局局長封國生表示，“醫(yī)藥分開”要推廣，還須同步進行幾個方面綜合配套改革。比如醫(yī)保付費機制、價格體系、政府財政投入支持等。“因為取消了藥品加成，醫(yī)院在藥品方面的收入就已經(jīng)取消了，醫(yī)院的運營成本就需要進行補償，這就要政府投入、醫(yī)保付費和價格調整方面的綜合考慮。”據(jù)了解，目前北京市委市政府已部署了關于醫(yī)療服務價格體系方面的改革要求。