精神病的治療總是實踐先于理論，然后再研究其機制。1935匈牙利神經(jīng)精神病學(xué)家Von Meduna年認(rèn)為精神分裂癥與癲痛是兩種相互拮抗的疾病(后來證明是不正確的)，因而創(chuàng)用卡地阿唑藥物的痙攣療法(Fink 1984)。1938年Creletti與Bini在此基礎(chǔ)上發(fā)明電休克療法，因操作簡便，易于掌握，副作用較少，故迅速代替了藥物痙攣療法，得到廣泛的應(yīng)用。我國也是先用藥物痙攣療法，后應(yīng)用電休充治療的。電抽搐治療(Electric convulsive therapy ，ECT)又稱電休克治療 (electric shock therapy ，EST)。就是在安全范圍內(nèi)使一定量的電流通過大腦，引起意識喪失，皮層廣泛性腦電發(fā)放和全身性痙攣發(fā)作，以達到控制精神癥狀的一種治療方法。ECT在40～50年代曾是治療精神分裂癥及其它精神疾病的主要方法。目前在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用對傳統(tǒng)電痙攣治療進行改良，即在電痙攣治療前加用靜脈麻醉藥和肌肉松弛劑，使病人通電后抽搐明顯減輕或不發(fā)生抽搐和無恐懼感，也易被患者和家屬接受。由于其適應(yīng)證廣、安全性高、并發(fā)癥少，死亡率低約為1/80000(American Psychiatric Association 2001);因此已作為標(biāo)準(zhǔn)治療，我國一般稱之為無抽搐電痙攣治療(MECT)。

　　一、適應(yīng)證 同有抽搐電休克。

　　1.嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)，有強烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自責(zé)自罪者;

　　2.嚴(yán)重的興奮狀態(tài)，極度興奮、躁動、沖動、傷人者;

　　3.拒食、違拗和緊張性木僵者;

　　4.精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷摺?/p>

　　二、禁忌證

　　無抽搐電痙攣治療無絕對禁忌證，但以下特殊的臨床狀況可增加MECT治療的風(fēng)險：

　　1. 大腦占位性病變及其它增加顱內(nèi)壓的病變。

　　2. 最近的顱內(nèi)出血。

　　3. 不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心血管疾患如心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心臟病等。

　　4. 出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸型。

　　5. 視網(wǎng)膜脫落。

　　6. 嗜鉻細(xì)胞瘤。

　　7. 呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重的慢性肺梗阻、哮喘、肺炎等。

　　8. 導(dǎo)致麻醉危險的疾病(如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)與肝腎疾病等)。

　　三、治療前準(zhǔn)備 同有抽搐電休克。

　　1. 獲取知情同意，為了充分表達的風(fēng)險和利益，同意書應(yīng)包括下列資料：⑴是誰推薦使用ECT治療，出于什么原因。⑵對可用病人的其他替代性治療進行描述。⑶對ECT的治療程序進行描述，包括治療的次數(shù)和何時進行治療以及治療的場所進行描述。⑷和病人討論不同類型的刺激性電極的放置方法的優(yōu)缺點，解釋給病人選者某一種治療方式的理由。⑸一個療程所可以進行的最大的治療次數(shù)已經(jīng)全部完成后，如果仍需要繼續(xù)治療，要向患者表明，需要重新對該治療進行知情同意。⑹要表明ECT的治療并不能保證肯定有效。⑺要表明在ECT治療后，患者有復(fù)發(fā)的風(fēng)險，同時指明患者ECT治療后所應(yīng)進行的其他的一些治療。⑻標(biāo)明風(fēng)險出現(xiàn)的可能性(極罕見，罕見，不常見，或常見)和主要風(fēng)險的嚴(yán)重程度，包括致命性，心血管的不良反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)(包括短暫和長期的感知方面的影響)，和其它一些常見的小的負(fù)作用。⑼在ECT的知情同意中，也要包含如下的知情同意，如果病人出現(xiàn)了需要臨床急救的指征，醫(yī)院有采取恰當(dāng)?shù)募本却胧┑臋?quán)利。⑽患者在ECT前評估期間，ECT治療中，和疾病的恢復(fù)期有哪些行為的限制做出描述。⑾果患者對被推薦的治療方案有疑問，要提供一個任何時候都可以來回答這樣問題的人選，同時要指明這個人的名字和聯(lián)系的方式。⑿表明ECT的知情同意完全是出于自愿的，在任何時候都可以選擇退出。(American Psychiatric Association 2001)。

　　2. 詳細(xì)的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查。必要時，進行實驗室檢查和輔助檢查，如血常規(guī)、血生化、心電圖、腦電圖、胸部和脊柱攝片。

　　3. 治療前8小時不用抗癲癇及抗焦慮的藥，以免發(fā)作不理想;治療期間應(yīng)用的抗精神病藥或抗抑郁藥或鋰鹽，應(yīng)采用較低劑量。

　　4. 治療室的準(zhǔn)備：安靜、避免喧鬧，寬敞明亮(光線不宜過強)，室溫保持18—26℃;準(zhǔn)備好急救藥品和搶救用具;電休克治療用具：電源、電療機、導(dǎo)電膠、小沙枕、干毛巾、治療臺、牙墊、硬板床、包以紗布的壓舌板。

　　5. 治療前禁食8小時，禁水4小時，排空大小便。

　　6. 治療前體溫、脈搏、呼吸、血壓并記入治療單;治療前測體溫、脈搏、血壓。如體溫在37.5℃以上，脈搏120次/分以上或低于50次/分，血壓超過150/100mmHg或低于90/50mmHg，應(yīng)禁用。

　　7. 臨做治療前排空大、小便，取下活動義齒、發(fā)卡、解開領(lǐng)扣及腰帶。

　　8. 治療前用藥：通常于治療前15～30分鐘皮下注射阿托品0.5～1.0mg，防止迷走神經(jīng)過度興奮，減少分泌物。如第一次治療呼吸恢復(fù)不好，可以在以后每次治療前15～30分鐘皮下注射洛貝林3.0～6.0mg;

　　MECT治療小組 包含至少一個實施MECT的精神病醫(yī)生，一個麻醉師，一個或多個護士。經(jīng)過培訓(xùn)并獲得進行MECT操作的相應(yīng)資質(zhì)。

　　1. 操作MECT的精神科醫(yī)生職責(zé)：該人員應(yīng)該對MECT治療負(fù)主要的責(zé)任;還包括在MECT開始前對病人進行評估，確保MECT前評估的順利完成，在每次MECT治療前，確認(rèn)病人有進行MECT治療的臨床指征，確保MECT治療符合當(dāng)?shù)氐恼�策和治療程序�?/p>

　　2. 麻醉師的職能：保持呼吸道的暢通,給病人吸氧，簡單麻醉劑的使用,肌肉松弛劑的使用,心肺復(fù)蘇技術(shù),急性不良反應(yīng)的處理等。麻醉師必須能夠處理緊急醫(yī)療事故，直到相關(guān)搶救人員的到來。

　　3. 護理人員和助手職能包括為治療小組提供良好的后勤保障，MECT治療前對治療區(qū)域進行準(zhǔn)備，接送病人，進行刺激和電極的監(jiān)測，監(jiān)測病人的生命體征，病人的MECT前的評估，以及治療后對病人進行恢復(fù)期的護理等，提供臨床或財務(wù)方面的幫助，協(xié)助對病人和家屬進行教育，參與病人知情同意的過程，對病人資料的記錄存檔，檢查MECT相關(guān)設(shè)備和設(shè)施是否完好等，給病人防止防咬裝置，檢查急救設(shè)備是否齊全，是否運行良好。MECT在救護車上進行時，護理人員還要負(fù)責(zé)病人的MECT前的評估，以及治療后對病人進行恢復(fù)期的護理等。恢復(fù)區(qū)的護理人員必須是注冊的護士，在恢復(fù)區(qū)對病人進行護理，其職責(zé)主要包括檢測病人的生命體征，監(jiān)測血氧脈搏儀和心電圖儀，監(jiān)測病人的精神狀態(tài)，給病人輸氧和為病人進行靜脈輸注，吸痰，對病人治療后出現(xiàn)的方向感缺失和易激惹癥狀進行護理，這些職責(zé)應(yīng)該在有麻醉師或精神病醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。如果在恢復(fù)區(qū)有多個病人，最好也相應(yīng)的有多個護士來進行護理。

　　四、操作方法

　　1. 一般上午進行。治療時病人仰臥治療臺上，四肢自然伸直，兩肩胛間墊一沙枕，使頭部過伸脊柱前突。

　　2. 靜注阿托品1mg以減少呼吸道分泌物與防止通電時引起的迷走神經(jīng)興奮造成心跳驟停。

　　3. 靜注2.5%硫噴妥鈉9～14ml(約1.0～2.5mg/kg)靜注速度前6ml約為3ml/分(較快)，以后為2ml/分(較慢)到睫毛反射遲鈍或消失，病人呼之不應(yīng)推之不動為止。也可使用依托咪酯或丙泊酚誘導(dǎo)麻醉。

　　4. 硫噴妥鈉靜注7.5～lOml左右(約為全量2/3)時給氧氣吸入。

　　5. 0.9%氯化鈉2ml靜注，防止硫噴妥鈉與氯化琥珀酰膽堿混合發(fā)生沉淀。然后，氯化琥珀酰堿1毫升(50mg)以注射用水稀釋到3ml快速靜注(10秒鐘完成)。注射藥后1分鐘即可見自瞼面口角到胸腹四肢的肌束抽動(終板去極化)然后全身肌肉松弛，腱反射消失，自主呼吸停止。此時為通電最佳時間。

　　6. 在麻醉后期，將涂有導(dǎo)電膠的電極緊貼于病人頭部兩顳側(cè)(雙側(cè)電極放置)或右側(cè)頂顳部(單側(cè)電極放置)，局部接觸要穩(wěn)妥，以減少電阻。

　　7. 停止供氧。用壓舌板放置在病人一側(cè)上下臼齒間，用手緊托下頜(如無抽搐電痙攣治療也可不用壓舌板，但必須緊托下頜)。電量調(diào)節(jié)原則上以引起痙攣發(fā)作閾值以上的中等電量為準(zhǔn)。根據(jù)不同的治療機適當(dāng)確定通電參數(shù)，如交流電療機一般為90～110～130mA，通電時間為3～4秒。如通電后20～40秒內(nèi)無抽搐發(fā)作，或產(chǎn)生非全身性抽搐時間短暫，可重復(fù)治療一次，此時可增加電流lOmA或增加時間1秒，但二者不宜同時增加，每次治療通電次數(shù)不應(yīng)超過3次。

　　8. 當(dāng)瞼面部和四肢端抽搐將結(jié)束時，用活瓣氣囊供氧并作加壓人工呼吸，約5分鐘自主呼吸可完全恢復(fù)。

　　9. 腦電圖監(jiān)護下所見抽搐發(fā)作分期：(l)痙攣初期腦電抑制期(指通電結(jié)束到暴發(fā)性腦電活動開始)：表現(xiàn)為等電位線記錄，各腦區(qū)該期歷時長短不一，一般為0.5～10秒不等。(2)癲癇樣放電募集期：陽性率約25%，歷時較短，約0.5～3秒，為β波樣表現(xiàn)。(3)多棘慢波期：表現(xiàn)為復(fù)合性高幅多棘波漸轉(zhuǎn)為多棘-慢波活動。因電痙攣治療電極放置位置不同，歷時有所不同，一般為25～75秒左右，在多棘-慢波期終末約40%～70%的病人可見全部波形突然消失，出現(xiàn)長短不一的等電位現(xiàn)象，稱為開關(guān)現(xiàn)象。其余病人也見棘-慢波消失轉(zhuǎn)為波幅較低的其他波型。此時應(yīng)視為腦電圖所見抽搐發(fā)作的終止。

　　10. 治療結(jié)束后如病人意識模糊，興奮不安，應(yīng)注意護理以防意外。

　　11. 已接受過治療的病人應(yīng)詳細(xì)檢查上次治療記錄，根據(jù)痙攣發(fā)作時間長短和呼吸恢復(fù)情況增減電量和時間。電量過小，不足以引起充分的痙攣發(fā)作，影響療效。電量過大，抽搐時間過長(個別也可能過短)可加重認(rèn)知障礙和其它副作用。抽搐閾的大小因病人性別、年齡、體型和應(yīng)用影響抽搐閾的藥物不同，例如年輕男性，未用過鎮(zhèn)靜抗痙藥，術(shù)中麻醉藥用量較小者，抽搐閾較低，反之則高。

　　五、療程 同有抽搐電休克。

　　一般定為6～12次。第1周及第2周隔日1次，即每周3次，第3周及第4周每隔3日作1次，即每周作2次，第5、6周作1次。根據(jù)病情可酌情增減。一般躁狂狀態(tài)6次左右即可;幻覺妄想狀態(tài)多需要8～12次;抑郁狀態(tài)介于兩者之間。

　　六、治療后的護理 同有抽搐電休克。

　　1. 安裝電極的部位用水或酒精擦去導(dǎo)電劑。

　　2. 待呼吸完全恢復(fù)，躁動平靜后，并經(jīng)醫(yī)生同意方可送回病房。

　　3. 治療后測血壓、脈搏、呼吸并記入治療單。

　　4. 意識完全恢復(fù)前，應(yīng)將保護帶約束于腰部以防病人興奮躁動，從床上跌下，亦需防止個別病人發(fā)生第二次抽搐發(fā)作。但最好不要將四肢牢固約束，以防抽搐時引起骨折，并留人觀察。

　　5. 意識恢復(fù)后，病人感到頭痛、眩暈或全身乏力等現(xiàn)象，則起床時需要人攙扶以防跌倒，故仍需專人巡視觀察。

　　6. 治療后，讓病人安睡休息以減輕頭痛、頭昏癥狀。

　　七、MECT不良反應(yīng)

　　1. 心血管并發(fā)癥

　　2. 癲癇發(fā)作延長

　　3. 呼吸暫停延長

　　4. 頭痛，肌肉痛，惡心

　　5. 治療所導(dǎo)致的急性躁狂

　　6. 治療后譫妄

　　7. 感知副作用

　　無抽搐電休克治療并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)電抽搐治療低，而且程度較輕。不必特殊處理，重則對癥處理。記憶減退多在停止治療后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。但可出現(xiàn)麻醉意外、延遲性窒息、嚴(yán)重心律不齊，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇。