為了更好地保障醫(yī)療安全，防范和減少醫(yī)療安全(不良)事件的發(fā)生，確�；颊甙踩�，根據衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》要求，特制訂本制度。

　　一、目的：增強全員風險防范意識，及時發(fā)現醫(yī)療安全(不良)事件和安全隱患，主動報告醫(yī)療安全不良事件，并將上報的醫(yī)療安全信息進行分析、反饋，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度等方面查找原因、進行持續(xù)改進，切實達到防范和減少醫(yī)療安全不良事件發(fā)生的目的。

　　二、定義

　　醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

　　三、范圍

　　1、可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件;

　　2、可能導致患者殘疾或死亡的事件;

　　3、各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件;

　　4、不符合臨床診療規(guī)范的操作;

　　5、可能引起患者額外經濟損失的事件;

　　6、可能給醫(yī)院帶來經濟損失的事件;

　　7、可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損失的事件;

　　8、可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件;

　　9、其他可能導致不良后果的事件或隱患。

　　四、類別

　　1、醫(yī)療溝通事件：醫(yī)患雙方對患者病情、診療措施、護理措施、病情發(fā)展、醫(yī)藥費用、并發(fā)癥等涉及知情的事項溝通不到位產生的事件。

　　2、患者辨識事件：因對病人資料辨認不清，導致的事件。包括認識病人錯誤，治療部位錯誤、治療時間錯誤，嚴重誤診、漏診等事件。

　　3、醫(yī)療處置事件：指診斷、治療、護理、技術操作等不當、不及時、意外等引發(fā)的事件。包括異物留置體內、手術事件、呼吸機事件、燒燙傷事件、壓瘡、墜床、跌倒、管路事件、患者約束事件等。(檢驗、儀器、耗材、藥物事件除外)。

　　4、藥物事件：藥物發(fā)放、運送、醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應等使用過程中出現的不良事件。包括患者在院內自行服用或注射管制藥品。

　　5、血液制品事件：血液制品發(fā)放、運送、醫(yī)囑開立、備血及輸血相關不良事件。

　　6、設備器械事件：設備故障，內固定斷裂、松動，一次性耗材問題，設備使用不當等導致的不良事件。

　　7、檢查及檢驗報告事件：病人送檢標本管理、試劑管理、檢查及檢驗報告發(fā)送管理過程中的事件。

　　8、患者及其家屬依從性事件：患者及家屬不按照醫(yī)囑，醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件。

　　9、院內感染事件：院內感染相關事件。

　　10、公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質外泄等相關事項。

　　11、傷害事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。

　　12、治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件，如盜竊、騷擾、侵犯、暴力、患方與第三方的治安事件。

　　13、誤傷事件：診療過程中，醫(yī)護人員的意外傷害事件。如針刺、割傷、感染等。

　　14、非預期事件：非預期診療措施、花費大幅超出預期，住院時間延長等。

　　15、不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經發(fā)現問題，但未及時處理導致的不良事件。

　　16、其他事件：非上列之異常事件。

　　五、分級

　　1、Ⅰ級事件(警告事件)：非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。

　　2、Ⅱ級事件(不良后果事件)：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

　　3、Ⅲ級事件(未造成后果事件)：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　4、Ⅳ級事件(隱患事件)：由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。

　　六、接收和處理的報告部門

　　醫(yī)療安全(不良)事件信息表(網絡信息)統(tǒng)一上報至質控中心，由質控中心初步審核后，轉發(fā)相應職能部門進一步分析處理。其中：

　　1、醫(yī)療安全(不良)事件轉發(fā)醫(yī)務部或門診部;

　　2、護理安全(不良)事件轉發(fā)護理部;

　　3、感染相關安全(不良)事件轉發(fā)感染管理科;

　　4、藥品安全(不良)事件轉發(fā)醫(yī)務部、藥學部;

　　5、器械、設備安全(不良)事件轉發(fā)設備科;

　　6、設施安全(不良)事件轉發(fā)后勤保障部;

　　7、服務及行風(不良)事件轉發(fā)黨辦;

　　8、消防安全、治安安全(不良)事件轉發(fā)保衛(wèi)科;

　　9、信息系統(tǒng)不良事件轉發(fā)信息數據中心;

　　10、物業(yè)管理事件轉發(fā)至后勤保障部。

　　七、上報形式

　　1.書面報告

　　發(fā)生不良事件的科室和個人須填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》，并上報。

　　2.網絡直報

　　利用我院醫(yī)療安全(不良)事件上報系統(tǒng)進行網絡直報。

　　3..緊急電話報告

　　僅限于在安全(不良)事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況下使用(如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等)，事件發(fā)生后電話直接上報質控科，午、夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。并于48小時內網絡補報。

　　八、報告處理流程

　　1、發(fā)生或發(fā)現醫(yī)療安全(不良)事件時，醫(yī)務人員應立即采取有效的處理措施，防止損害進一步擴大，并及時向質控科報告。

　　2、當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療(安全)不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報告質控科，并由職能部門報分管院領導。

　　3、質控中心接到上報表經初步審核，根據不良事件主要責任情況在1個工作日內轉發(fā)至各相關職能部門進一步處理，同時登記備案。

　　4、各職能部門在接到報告后應登記備案，與發(fā)生不良事件的科室或部門共同調查核實、進行原因分析并制定整改措施，督促相關科室限期整改、落實，消除隱患。必要時上報分管院領導。

　　5、各職能部門調查、分析、制定整改措施后，填寫處理結果，在3個工作日內提交至質控中心。對于重大醫(yī)療過失行為，由質控中心報請院領導審核后，按有關規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告。

　　6、如上報醫(yī)療安全(不良)事件涉及2個及以上部門，由質控中心將不良事件轉交相應的職能部門，并確定一個負責部門，協(xié)調相應職能部門共同解決，必要時由質控中心召開部門間聯(lián)席會議。

　　九、報告原則：建立不良事件報告制度檢測行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。

　　(一)行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內與患者安全有關的部門，如臨床醫(yī)技、護理、后勤等。

　　(二)保密性：對報告人以及報告中涉及的人員和部門的信息完全保密，報告人通過網絡、信件等多種形式報告，質控科等受理部門和管理人員將嚴格保密。

　　(三)非處罰性：報告內容不作為對當事人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門的處罰依據。

　　(四)自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。

　　公開性：

　　(五)公開性：醫(yī)療安全信息在院內醫(yī)療相關部門公示，通過申請向自愿參加的科室開放分享醫(yī)療安全信息及其結果分享，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進，公開的內容僅限于事例的本身信息，不需經認定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　十、監(jiān)管與獎懲

　　1、醫(yī)療(安全)不良事件上報管理，實行醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)務部、護理部等相關職能部門、科室參與的管理體系。

　　2、各科室應積極主動上報，并對發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)安全事件及時總結，提出科室質量與安全改進措施。

　　3、職能部門應對科室上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時給予調查及核實，提出改進意見，每季度進行匯總，并提交質控中心。

　　4、質控中心應針對各職能部門上報的醫(yī)療安全(不良)事件，提交醫(yī)院質量與安全管理委員會，每半年召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質量持續(xù)改進。

　　5、對Ⅰ級和Ⅱ級醫(yī)療安全不良事件隱瞞不報的，一經查實，視情節(jié)輕重給予100-2000元的處罰，由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。

　　6、醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件，每上報1例，獎勵20元。

　　十一、本制度自公布之日起執(zhí)行。