帕金森病(PD)為一種典型的運(yùn)動障礙性疾病，長期以來，人們多關(guān)注其所引起的運(yùn)動癥狀，而忽視其相關(guān)的非運(yùn)動癥狀(NMS)。為配合世界PD日，本報特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科陳生弟教授組稿，就PD非運(yùn)動癥狀進(jìn)行闡述。
 
　　嗅覺障礙
 
　　典型病例
 
　　65歲的李先生最近被診斷為早期帕金森病(PD)。而早在4年前，他就已經(jīng)開始出現(xiàn)嗅覺喪失，當(dāng)時雖然多次去醫(yī)院就診，卻始終未能查出嗅覺障礙的原因。
 
　　嗅覺減退是PD患者常見癥狀
 
　　西方調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，嗅覺減退可見于90%的PD患者，臨床表現(xiàn)為氣味識別、氣味閾值及氣味分辨能力障礙。我國的調(diào)查資料顯示，近2/3的PD患者存在氣味識別能力受損。
 
　　目前觀點(diǎn)認(rèn)為，PD患者的嗅覺障礙與病程、運(yùn)動障礙的分期、嚴(yán)重程度以及是否使用抗PD藥物均無關(guān)，而可能與運(yùn)動障礙的類型及是否有自主神經(jīng)功能受累有關(guān)。與以震顫為主型PD相比，少動-強(qiáng)直型PD患者氣味識別能力得分更低。此外，伴有自主神經(jīng)功能受累的PD患者嗅覺得分更低些。
 
　　嗅覺檢測有助于PD的早期診斷和鑒別診斷
 
　　嗅覺減退作為PD最常見的NMS之一，在PD的早期診斷、鑒別診斷及預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用。
 
　　早期診斷嗅覺檢測簡單易行，作為一種可能的臨床前標(biāo)志物，有助于對PD高危人群的識別。已有的證據(jù)提示，在獲得PD診斷之前的2~7年，嗅覺障礙就已存在。將嗅覺減退作為初篩方法，結(jié)合進(jìn)一步的結(jié)構(gòu)神經(jīng)影像(經(jīng)顱多普勒超聲)和功能神經(jīng)影像(多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像)，可提高易感人群的識別率并及早診斷PD。
 
　　鑒別診斷由于特發(fā)性震顫、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性及Parkin基因突變的PD患者嗅覺基本上不受累，通過對嗅覺的分析，有助于對PD及相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。與無嗅覺障礙的PD患者相比，伴嗅覺障礙的患者日后更易出現(xiàn)認(rèn)知障礙和(或)癡呆及幻覺等神經(jīng)精神癥狀。
 
　　PD患者嗅覺障礙診斷與治療
 
　　對于PD患者的嗅覺評價，北美國家常用賓夕法尼亞大學(xué)氣味識別能力測試(UPSIT)。該測試由40張涂有不同氣味的卡片組成，正確聞出1張卡片得1分，得分越高，嗅覺越好。歐洲國家常用嗅棒(Sniffin’ Sticks)，由3套分別反映氣味識別、氣味閾值及氣味鑒別能力的水筆組成，每套有16只水筆，總分48分，得分越高，嗅覺越好。日本學(xué)者常選用T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測試液。另外，作為一種電生理檢查方法，也可使用嗅覺誘發(fā)電位儀。近年來，由于以嗅棒進(jìn)行氣味識別能力測試的方法經(jīng)濟(jì)、簡便、容易操作，鑒別PD及健康對照組的敏感性及特異性較高，受到了越來越多的關(guān)注。
 
　　PD患者的嗅覺障礙常對多巴胺能藥物不敏感，丘腦底核深部電刺激(DBS)可輕度改善患者的嗅覺障礙。
 
　　疼痛
 
　　典型病例
 
　　58歲的嚴(yán)女士患PD已有6年了，近來感覺藥性維持時間越來越短，甚至有“接不上”的時候。這種時候常伴有右足大拇趾抽筋、外翻、疼痛難忍。而藥性存在的時候，疼痛感覺就不明顯。
 
　　PD患者疼痛發(fā)生率高
 
　　在PD患者中，疼痛十分普遍。調(diào)查顯示，PD患者相關(guān)慢性疼痛的發(fā)生率是無PD患者組患者的2倍。在中國PD人群中，慢性疼痛的發(fā)生率約為42.5%。伴有慢性疼痛的PD患者常起病更早，抑郁癥狀更嚴(yán)重，且生活質(zhì)量更差。一些伴隨的內(nèi)科疾病如骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等也可造成疼痛，臨床醫(yī)生應(yīng)注意區(qū)分。
 
　　PD疼痛類型
 
　　當(dāng)前研究顯示，PD相關(guān)慢性疼痛可分為下述5種類型。
 
　　•肌肉骨骼痛。這種疼痛起源于肌肉和骨骼，患者通常感覺關(guān)節(jié)和四肢疼痛，且疼痛較為局限，不沿四肢放射。肌肉強(qiáng)直或痙攣可導(dǎo)致這種疼痛的發(fā)生。
 
　　•根痛或神經(jīng)病理性疼痛。表現(xiàn)為沿四肢放射的尖銳性疼痛，常會出現(xiàn)手指和足趾的麻木和刺痛。這種疼痛通常是頸背部脊神經(jīng)受壓的結(jié)果。
 
　　•肌張力障礙相關(guān)性疼痛。這種疼痛不僅局限于身體的某個部位，還可表現(xiàn)為一種深部疼痛。此型可由抗PD藥物治療導(dǎo)致的運(yùn)動癥狀波動引起。肌張力障礙表現(xiàn)為痙攣或身體某部位如手指、足趾、踝部或腕部姿勢異常。這種肌張力障礙可像痛性肌痙攣一樣使患者在清晨時痛醒。
 
　　•靜坐不能或坐立不安感導(dǎo)致的疼痛。患者有迫切想運(yùn)動的主觀想法，癥狀常隨藥效而波動，左旋多巴治療可改善。
 
　　•原發(fā)性中樞性PD樣痛，患者出現(xiàn)燒灼樣、針刺樣疼痛感覺，且不沿神經(jīng)分布。疼痛常伴有自主神經(jīng)特征，如內(nèi)臟不適感及呼吸困難等，且癥狀常隨藥物周期呈現(xiàn)“非運(yùn)動波動”。在臨床上，以骨骼肌肉痛和肌張力障礙相關(guān)性疼痛最為多見。
 
　　嚴(yán)女士的疼痛發(fā)生在“關(guān)”期，屬于肌張力障礙相關(guān)性疼痛。
 
　　疼痛評估與治療
 
　　評估 對于PD慢性疼痛的評估，目前國際普遍使用視覺模擬評分法(VAS)及簡易疼痛量表(BPI)等。
 
　　VAS主要評估疼痛強(qiáng)度。該方法為：在一條長100 mm的線段兩端分別標(biāo)有0和100，0代表沒有疼痛，100代表難以忍受的疼痛，由患者通過視覺判斷自己疼痛的程度并在線上做標(biāo)記�；颊呖梢詾樽约荷现茏钶p和最重的疼痛情況分別打分。
 
　　BPI主要衡量疼痛對生活質(zhì)量的影響。BPI包括7項指標(biāo)，分別為生活樂趣、日常生活、情緒、工作、社交、睡眠和行走能力，以0～10分表示影響程度逐漸加重。
 
　　治療臨床醫(yī)生須根據(jù)PD相關(guān)慢性疼痛的類型采取相應(yīng)的治療措施。對于肌強(qiáng)直所致疼痛，可采用多巴胺能藥物、理療及肢體功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)攣縮畸形;對于晨起肌張力障礙相關(guān)性疼痛，可通過活動及服用多巴胺能藥物來改善;對于“關(guān)”期肌張力障礙性疼痛，可通過相應(yīng)藥物治療縮短“關(guān)”期，減輕疼痛的持續(xù)時間;對于頑固性肌張力障礙性疼痛，抗膽堿能藥物、金剛烷胺、巴氯芬及肉毒素局部注射也有一定幫助。（作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所 陳 偉 陳生弟 來源：中國醫(yī)學(xué)論）