掌握軀體感覺評(píng)定的適應(yīng)證和禁忌證;各種深淺感覺檢查的方法及結(jié)果的分析;脊髓節(jié)段性感覺支配及其體表檢查部位;

　　熟悉感覺障礙的分類;感覺障礙的分型及特點(diǎn);

　　了解感受器、感覺器官的定義和分類;各種感覺傳導(dǎo)通路。

　　感覺分為軀體感覺(亦稱一般感覺)、特殊感覺和內(nèi)臟感覺，前者是康復(fù)評(píng)定中最重要的部分;

　　通常將感覺分為特殊感覺(視覺、聽覺、嗅覺、味覺)和一般感覺，后者根據(jù)感受器對(duì)于刺激的反應(yīng)或感受器所在的部位不同又分為淺感覺、深感覺和復(fù)合感覺(皮質(zhì)感覺)。

　　感覺的解剖及生理學(xué)基礎(chǔ)

　　感受器

　　是指分布在人和動(dòng)物體的體表或組織內(nèi)部的專門感受機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境變化所形成的刺激的結(jié)構(gòu)和裝置。

　　生理學(xué)上根據(jù)感受器所接受的刺激性質(zhì)

　　機(jī)械感受器、溫度感受器、傷寒性感受器、電磁感受器、化學(xué)感受器。

　　一、軀體感覺傳導(dǎo)通路

　　沖動(dòng)自軀干、四肢感受器，經(jīng)周圍神經(jīng)、脊髓、腦干、間腦傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的神經(jīng)通路，由三級(jí)神經(jīng)元組成。

　　第一級(jí)神經(jīng)元

　　第二級(jí)神經(jīng)元

　　第三級(jí)神經(jīng)元

　　感覺傳導(dǎo)通路

　　把外周信息傳入中樞的通路

　　本體感覺傳導(dǎo)通路

　　痛覺、溫度覺和觸覺傳導(dǎo)通路

　　視覺傳導(dǎo)通路

　　聽覺傳導(dǎo)通路

　　平衡覺傳導(dǎo)通路

　　嗅覺傳導(dǎo)通路等

　　本體感覺也稱深部感覺，為來自肌、腱、關(guān)節(jié)等深部的位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和震動(dòng)覺。

　　軀干和四肢的本體感覺通路有兩條

　　意識(shí)性本體感覺通路

　　一條是傳至大腦皮質(zhì)，引起意識(shí)性感覺;

　　非意識(shí)性本體感覺通路

　　一條傳至小腦，不產(chǎn)生意識(shí)性感覺，而是反射性調(diào)節(jié)軀干和四肢的肌張力和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，以維持身體的姿勢和平衡。

　　二、軀體感覺分類

　　淺感覺

　　包括皮膚及黏膜的觸覺、痛覺、溫度覺和壓覺。

　　因受外在環(huán)境的理化刺激而產(chǎn)生。

　　淺感覺的感受器大多表淺，位于皮膚內(nèi)。

　　深感覺

　　是測試深部組織的感覺，包括關(guān)節(jié)覺、震動(dòng)覺、深部觸覺，又名本體感覺;

　　是由于體內(nèi)的肌肉收縮，刺激了在肌、腱、關(guān)節(jié)和骨膜等處的神經(jīng)末梢，即本體感受器(肌梭、腱梭等)而最后產(chǎn)生的感覺;

　　深感覺

　　是測試深部組織的感覺，包括關(guān)節(jié)覺、震動(dòng)覺、深部觸覺，又名本體感覺;

　　是由于體內(nèi)的肌肉收縮，刺激了在肌、腱、關(guān)節(jié)和骨膜等處的神經(jīng)末梢，即本體感受器(肌梭、腱梭等)而最后產(chǎn)生的感覺;

　　感覺障礙的分類

　　刺激性癥狀

　　感覺過敏

　　感覺倒錯(cuò)

　　感覺過度

　　感覺異常

　　感覺錯(cuò)位

　　疼痛

　　抑制性癥狀

　　感覺缺失

　　感覺減退

　　四、感覺障礙的分型及特點(diǎn)

　　(一)周圍神經(jīng)型感覺障礙

　　末梢型

　　神經(jīng)干型

　　后根型

　　周圍神經(jīng)型除了受損神經(jīng)區(qū)域感覺障礙外，該神經(jīng)相應(yīng)區(qū)域常伴有麻木、疼痛、肌力減退、肌肉萎縮、肌張力降低，以及感覺障礙區(qū)腱反射減弱或消失。

　　末梢神經(jīng)損害

　　主要表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性的四肢末端手套樣及襪套樣感覺障礙;

　　受損區(qū)域內(nèi)各種感覺均有障礙，常表現(xiàn)為近端輕遠(yuǎn)端重，上肢輕下肢重;

　　神經(jīng)干損害

　　某一周圍神經(jīng)干受損時(shí)，其支配區(qū)皮膚的各種感覺呈條、塊狀障礙;

　　感覺障礙的程度可不一致，在中心部可為感覺消失，而周邊部可為感覺減退;

　　后根損害

　　感覺障礙呈節(jié)段性帶狀分布，在受損的后根支配區(qū)域內(nèi)各種感覺減退或消失，常伴發(fā)神經(jīng)根痛和神經(jīng)根的牽拉痛;

　　由于皮膚的感覺支配呈節(jié)段性重疊，一個(gè)神經(jīng)根的損害多無明顯的感覺減退;

　　(二)脊髓型感覺障礙

　　脊髓橫貫性損害

　　脊髓半切綜合征

　　后角型

　　脊髓橫貫性損害

　　指脊髓完全性橫貫性損害，除了病變節(jié)段水平以下各種感覺障礙外，還伴有膀胱括約肌功能障礙和截癱;

　　脊髓半切綜合征

　　病變側(cè)深感覺障礙和錐體束損害，對(duì)側(cè)痛、溫覺障礙;

　　觸覺纖維在兩側(cè)傳導(dǎo)，故觸覺無障礙;

　　后角型

　　表現(xiàn)為病灶同側(cè)的節(jié)段性痛覺和溫度覺障礙，觸覺大致正常，深感覺正常，即所謂的淺感覺分離。

　　(三)腦干型感覺障礙

　　分離性感覺障礙

　　感覺性感覺障礙

　　偏身感覺障礙

　　(四)丘腦型感覺障礙

　　偏身感覺障礙

　　丘腦痛

　　感覺過敏或倒錯(cuò)

　　非感覺癥狀

　　(五)內(nèi)囊型感覺障礙

　　丘腦皮質(zhì)束通過內(nèi)囊后肢后1/3，損傷時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙;

　　特點(diǎn)為肢體重于軀干、肢體遠(yuǎn)端重于近端、深感覺受累重于痛、溫覺。

　　常合并運(yùn)動(dòng)、視纖維的受累，表現(xiàn)為“三偏”，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。

　　軀體感覺評(píng)定的適應(yīng)證和禁忌證

　　適應(yīng)證

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦血管病變、脊髓損傷或病變等。

　　周圍神經(jīng)病變：如臂叢神經(jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)損害等。

　　外傷：如切割傷、撕裂傷、燒傷等。

　　缺血或營養(yǎng)代謝障礙：糖尿病、雷諾現(xiàn)象(雷諾病)、多發(fā)性神經(jīng)炎等。

　　禁忌證

　　意識(shí)喪失者。

　　感覺評(píng)定的設(shè)備

　　通常包括以下物件

　　大頭釘若干個(gè)(一端尖、一端鈍)

　　兩支測試管及試管架

　　一些棉花、紙巾或軟刷

　　4~5件常見物：鑰匙、錢幣、鉛筆、湯勺等

　　感覺喪失測量器、或心電圖測徑器頭、紙夾和尺子

　　一套形狀、大小、重量相同的物件

　　幾塊不同質(zhì)地的布

　　音叉(256Hz)、耳機(jī)或耳塞

　　檢查步驟與方法

　　一、檢查步驟

　　1 向患者介紹檢查的目的、方法和要求，取得患者的合作。

　　2 檢查前進(jìn)行檢查示范。

　　3 遮蔽雙眼。

　　4 檢查先健側(cè)后患側(cè)。檢查非患側(cè)部位的目的是在判斷患者理解力的同時(shí)，建立患者自身的正常標(biāo)準(zhǔn)用于與患側(cè)進(jìn)行比較。

　　5 給予刺激。

　　6 觀察患者的反應(yīng)�；颊卟荒芸陬^表達(dá)時(shí)，可讓其用另一側(cè)進(jìn)行模仿。

　　7 將檢查結(jié)果記錄在評(píng)定表中，或在節(jié)段性感覺支配的皮膚分布圖中標(biāo)示。

　　二、檢查方法

　　(一)淺感覺檢查

　　1 觸覺

　　【刺激】令患者閉目，檢查者用棉簽輕觸或軟毛筆患者的皮膚。測試時(shí)注意兩側(cè)對(duì)稱部位的比較，刺激的動(dòng)作要輕，刺激不應(yīng)過頻。檢查四肢時(shí)，刺激的走向應(yīng)與長軸平行，檢查胸腹部的方向應(yīng)與肋骨平行。檢查順序?yàn)槊娌�、頸部、上肢、軀干、下肢。

　　【反應(yīng)】患者回答有無一種輕癢的感覺。

　　2 痛覺

　　【刺激】令患者閉目。分別用大頭針的尖端和鈍端以同等的力量隨機(jī)輕刺患者的皮膚。

　　【反應(yīng)】要求患者立即說出具體的感受(疼痛、疼痛減退/消失、感覺過敏)及部位。

　　對(duì)痛覺減退的患者檢查要從正常部位逐步移行，而對(duì)痛覺過敏的患者要從正常部位向障礙部位逐漸移行。測試時(shí)注意兩側(cè)對(duì)稱部位的比較。有障礙時(shí)，要記錄障礙的類型、部位和范圍。

　　3 溫度覺

　　【刺激】用盛有熱水(40℃～45 ℃)及冷水(5℃～10 ℃)的試管，在閉目的情況下冷熱交替接觸患者的皮膚。選用的試管直徑要小，管底面積與皮膚接觸面不要過大，接觸時(shí)間以2～3秒為宜。檢查時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)稱部位的比較。

　　【反應(yīng)】患者回答“冷”或“熱”。

　　4 壓覺

　　【刺激】檢查者用拇指或指尖用力壓在皮膚表面。壓力大小應(yīng)足以使皮膚下陷以刺激深感受器。

　　【反應(yīng)】要求患者回答是否感到壓力。

　　觸覺障礙見于后索病損;局部疼痛為炎性病變影響該部末梢神經(jīng)之故;燒灼性疼痛見于交感神經(jīng)不完全損傷;溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損傷。

　　許多神經(jīng)疾病都有痛、溫、觸覺的喪失或減退，如腦卒中、脊髓損傷等。糖尿病性神經(jīng)病、神經(jīng)炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、雷諾氏病、束性脊髓病等常出現(xiàn)感覺異�；蚋杏X遲鈍

　　(二)深感覺 (本體感覺)

　　1、關(guān)節(jié)覺

　　是指對(duì)關(guān)節(jié)所處的角度和運(yùn)動(dòng)方向的感覺，其中包括關(guān)節(jié)對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)覺和位置覺，一般兩者結(jié)合起來檢查。

　　(1)位置覺(position sense)

　　【刺激】令患者閉目，檢查者將其肢體移動(dòng)并停止在某種位置上。

　　【反應(yīng)】患者說出肢體所處的位置，或另一側(cè)肢體模仿出相同的位置。

　　(2)運(yùn)動(dòng)覺(movement sense，kinesthesia)

　　【刺激】令患者閉目，檢查者在一個(gè)較小的范圍里被動(dòng)活動(dòng)患者的肢體，讓患者說出肢體運(yùn)動(dòng)的方向。如檢查者用示指或拇指輕持病人的手指或足趾兩側(cè)做輕微的被動(dòng)伸或屈的動(dòng)作(約5°左右)。如感覺不清楚可加大活動(dòng)幅度或再試較大的關(guān)節(jié)。

　　【反應(yīng)】患者回答肢體活動(dòng)的方向(“向上”或“向下”)，或用對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行模仿�；颊咴跈z查者加大關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍后才可辨別肢體位置的變化時(shí)，提示存在本體感覺障礙 。

　　2.震動(dòng)覺(vibration)

　　【刺激】用每秒震動(dòng)128～256次(Hz)的音叉柄端置于患者的骨隆起處。檢查時(shí)常選擇的骨隆起部位有：胸骨、鎖骨、肩峰、鷹嘴、尺橈骨莖突、腕關(guān)節(jié)、棘突、髂前上嵴、股骨粗隆、腓骨小頭及內(nèi)、外踝等。

　　【反應(yīng)】詢問患者有無震動(dòng)感，并注意震動(dòng)感持續(xù)的時(shí)間，兩側(cè)對(duì)比。正常人有共鳴性震動(dòng)感。

　　關(guān)節(jié)覺障礙、震動(dòng)覺障礙均見于脊髓后索損害;

　　本體感覺障礙主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)障礙，即運(yùn)動(dòng)失調(diào);

　　由本體感覺障礙引起的運(yùn)動(dòng)失調(diào)以脊髓癆、多發(fā)性神經(jīng)炎多見。

　　(三)復(fù)合感覺檢查

　　由于復(fù)合感覺是大腦皮質(zhì)(頂葉)對(duì)各種感覺刺激整合的結(jié)果，因此必須在深、淺感覺均正常時(shí)，復(fù)合覺檢查才有意義。

　　1.皮膚定位覺(tactile localization)

　　【刺激】令患者閉目，用手輕觸患者的皮膚。

　　【反應(yīng)】讓患者用手指出被觸及的部位，正常誤差手部<3.5mm，軀干部<1cm。

　　2.兩點(diǎn)辨別覺(two—point discrimination)

　　【刺激】令患者閉目，采用心電圖測徑器或觸覺測量器沿所檢查區(qū)域長軸刺激兩點(diǎn)皮膚，兩點(diǎn)的壓力要一致。若患者有兩點(diǎn)感覺，再縮小兩點(diǎn)的距離，直到患者感覺為一點(diǎn)時(shí)停止，測出此時(shí)兩點(diǎn)間的距離。

　　【反應(yīng)】患者回答感覺到“1點(diǎn)’’或“2點(diǎn)”。

　　3.圖形覺(graohest.hesia)

　　【刺激】令患者閉目，用鉛筆或火柴棒在其皮膚上寫數(shù)字或畫圖形(如圓形、方形、三角形等)。

　　【反應(yīng)】患者說出所畫內(nèi)容。

　　4.實(shí)體覺(stereognosis)

　　【刺激】實(shí)體覺檢查是測試手對(duì)實(shí)物的大小、形狀、性質(zhì)的識(shí)別能力。檢查時(shí)令患者閉目，將日常生活中熟悉的物品放置于患者手中(如火柴盒、小刀、鉛筆、橡皮、手表等)。檢查時(shí)應(yīng)先測患側(cè)。

　　【反應(yīng)】讓患者撫摩后說出該物的名稱、大小及形狀等。

　　觸覺正常而兩點(diǎn)分辨覺障礙見于額葉疾患;

　　圖形覺障礙見于腦皮質(zhì)病變;

　　實(shí)體覺功能障礙提示丘腦水平以上的病變;

　　腦卒中和神經(jīng)炎患者常有復(fù)合感覺障礙。

　　5.重量覺(barognosis)

　　【刺激】檢查分辨重量的能力。檢查者將形狀、大小相同，但重量逐漸增加的物品逐一放在患者手上;或雙手同時(shí)分別放置不同重量的上述檢查物品。

　　【反應(yīng)】要求患者將手中重量與前一重量比較或雙手進(jìn)行比較后說出誰比誰輕或重。

　　6.材質(zhì)識(shí)辨覺(recognition of texture)

　　【刺激】檢查區(qū)別不同材質(zhì)的能力。將棉花、羊毛、絲綢等一一放在患者手中，讓其觸摸。

　　【反應(yīng)】回答材料的名稱(如羊毛)或質(zhì)地(粗糙、光滑)。

　　7.雙側(cè)同時(shí)刺激(bilateral simultaneous stimulation)

　　【刺激】檢查同時(shí)感受身體兩側(cè)、肢體或身體遠(yuǎn)近端的觸覺刺激的能力。檢查者同時(shí)觸壓：①患者身體兩側(cè)相同部位;②身體兩側(cè)遠(yuǎn)、近端;③身體同側(cè)遠(yuǎn)、近端。

　　【反應(yīng)】要求患者說出感受到幾個(gè)刺激。“消失現(xiàn)象(extinction phenomena)”指患者僅能感受到近端刺激，而不能感受到遠(yuǎn)端的刺激。