一、什么是失眠

　　失眠是指有合適的睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量感到不滿意，并且影響日間生活、學(xué)習(xí)、工作等功能或引起軀體不適的一種個(gè)人體驗(yàn)。失眠達(dá)到一定的頻率和持續(xù)時(shí)間，并且達(dá)到影響日常生活的程度。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難(成人入睡潛伏期超過 30 min)、睡眠維持障礙 (覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡 眠時(shí)間減少(通常少于 6.5 h)，癥狀每周至少出現(xiàn) 3次，并且必須伴有日間功能障礙或日間的痛苦體驗(yàn)。失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒 低落或易激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙、焦慮情緒等。部分人群雖然睡眠時(shí)間較短(如短睡眠者)，但沒有與失眠有關(guān)的日間損害癥狀，不應(yīng)被診斷為失眠。如果失眠是由于其他睡眠覺醒障礙、精神障礙、其他醫(yī)學(xué)情況或某種物質(zhì)或藥物引起的，也不應(yīng)診斷為失眠，只有當(dāng)失眠是臨床關(guān)注的獨(dú)立癥狀時(shí)，才診斷為失眠。

　　二、流行病及影響因素

　　1.《2023中國健康睡眠白皮書》顯示，我國60.4%的人群存在睡眠紊亂癥狀。其中，失眠是最常見的睡眠障礙，約10%的成年人受到失眠癥狀困擾，女性失眠患病率高于男性(17.6%/10.1%)。

　　在全球新冠疫情(COVID19)大流行期間，數(shù)百萬人的睡眠受到影響， 有報(bào)道全球失眠癥狀的患病率為20%-45%。我國一項(xiàng)在線調(diào)查結(jié)果顯示，COVID19 大流行期間的失眠患病率為29.2%。2022年，中科院院士陸林在科普欄目《科創(chuàng)中國·院士開講》中關(guān)于新冠疫情對(duì)人類心理影響的推測(cè)受到廣泛關(guān)注。他給出了一份數(shù)據(jù)，新冠疫情發(fā)生以來，全球新增超過7000萬抑郁癥患者，9000萬焦慮癥患者，數(shù)億人出現(xiàn)睡眠障礙等問題。

　　2.失眠障礙的病程呈自然波動(dòng)性，一項(xiàng)針對(duì)失眠障礙的隨訪研究顯示，1年后隨訪，失眠癥狀持續(xù)率為86.0%，5年后是59.1%。在《健康中國行動(dòng)(2019-2030年)》將失眠障礙視為高血壓、糖尿病一類的慢性疾病進(jìn)行管理。

　　3.影響因素：失眠障礙受性別、年齡、失眠既往史、遺傳因素、應(yīng)激及生活事件、個(gè)性特征、對(duì)環(huán)境反應(yīng)性、共病疾病等的影響。研究表明女性罹患失眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)約為男性的1.4倍。老年人的失眠患病率（93.7%）高于中年人（79.8%）和青年人（64.2%）。睡眠問題在兒童和青少年中很常見，患病率為25%至40%。

　　大多數(shù)老年人的睡眠問題與其增齡所致的健康問題有關(guān)，而非增齡本身造成失眠。有過失眠史的人患失眠的可能性是沒有失眠史的人的5.42倍。有失眠家族史的人患失眠的可能性是沒有失眠家族史的人的2.96倍。失眠人群更易報(bào)告“神經(jīng)質(zhì)”“完美主義”相關(guān)的特征。病前心理脆弱性與失眠障礙患病率密切相關(guān)，較低的心理健康功能人群更易罹患失眠障礙。患有心理疾病或內(nèi)外科疾病的患者常報(bào)告存在失眠癥狀，失眠普遍參與神經(jīng)退行性疾病的進(jìn)展，與大腦疾病之間存在雙向關(guān)系。

　　三、失眠的危害

　　1.高血壓�！吨袊�心血管健康與疾病報(bào)2019版》首次將睡眠障礙列為心血管病的危險(xiǎn)因素之一。長期睡眠不足是高血壓的一個(gè)重要致病因素。睡眠時(shí)間不夠，就會(huì)提高血壓和心率的平均水平，失眠患者N3期與REM期占比下降，使其副交感神經(jīng)張力降低，交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)亢進(jìn)，兒茶酚胺水平升高，引起心率增快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，由此可能會(huì)增大心血管系統(tǒng)的壓力。

　　2.糖尿病。慢性失眠可增加T2DM的患病風(fēng)險(xiǎn)。我國一項(xiàng)橫斷面研究顯示，年齡18～75歲的人群中睡眠時(shí)間≤6 h和主訴睡眠質(zhì)量差的人群T2DM發(fā)病率，顯著高于睡眠時(shí)間6～8 h人群；與正常睡眠時(shí)間比較，睡眠時(shí)間≤6 h人群DM風(fēng)險(xiǎn)增加37%；失眠可通過腸道菌群失調(diào)、腸源性內(nèi)毒素血癥、炎癥信號(hào)通路激活、肥胖、生物鐘基因表達(dá)異常和HPA軸激活等引發(fā)糖代謝紊亂，與T2DM發(fā)生密切相關(guān)。

　　3.肥胖癥：最新的科學(xué)研究結(jié)果表明，長期失眠可導(dǎo)致成年人肥胖，尤其是中年人或老年人。這是由于人體在深度睡眠中會(huì)制造生長激素，深度睡眠的時(shí)間減少會(huì)直接導(dǎo)致生長激素分泌減少，可導(dǎo)致大多數(shù)成年人身體脂肪堆積，腰圍增加、肌肉松弛。同時(shí)，失眠還會(huì)影響到胰島素的正常功能，此時(shí)體內(nèi)的葡萄糖往往得不到及時(shí)的代謝與分解，久而久之，就會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)肥胖。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到45歲時(shí)，無論男女，已基本失去深度睡眠能力。到50歲以后，總睡眠時(shí)間大約每10年減少27分鐘，而且在夜間經(jīng)常醒來，醒來后清醒的時(shí)間隨年齡的增長而延長。所以，中年或老年失眠者易導(dǎo)致肥胖。每天睡眠時(shí)間少于6小時(shí)的人比那些睡7—9個(gè)小時(shí)的人肥胖的概率高出近30%。

　　4.精神障礙：充足的睡眠能保證人的大腦思維清晰、反應(yīng)敏捷，如果長期睡眠不足，大腦得不到充分的休息，容易缺血缺氧，加速腦細(xì)胞的死亡，導(dǎo)致人精神恍惚、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、整天迷糊、無精打采，嚴(yán)重影響大腦的創(chuàng)造性思維，導(dǎo)致工作、學(xué)習(xí)效率下降。嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生精神分裂和抑郁癥、焦慮癥、自主神經(jīng)功能紊亂等功能性疾病。目前我國為數(shù)眾多的失眠患者中，有85%伴發(fā)其他疾病，其中50%與精神疾病有關(guān)。失眠癥狀是抑郁癥、焦慮癥發(fā)生前的重要癥狀，并貫穿于抑郁癥、焦慮癥患者整個(gè)病程的始終。病學(xué)調(diào)查顯示，在抑郁癥患者中有61. 2%的女性、68. 6%的男性存在失眠癥狀。與此同時(shí)，失眠也是誘發(fā)抑郁焦慮情緒的重要因素之一。新近一項(xiàng)針對(duì)216名慢性失眠患者的研究發(fā)現(xiàn)，46%的患者被診斷為精神障礙，其中抑郁障礙最為常見。而另一項(xiàng)針對(duì)1200名患者近4年的隨訪研究則提示，失眠患者發(fā)生中度抑郁的相對(duì)危險(xiǎn)性比其他人增加了4倍。

　　5.阿爾茨海默病(老年癡呆)：長期失眠是阿爾茨海默病發(fā)病的重要因素之一；英國倫敦皇家醫(yī)學(xué)院研究發(fā)現(xiàn)，失眠患者癡呆的年齡比沒有失眠的人提前了6—10年；華盛頓大學(xué)神經(jīng)學(xué)家霍茨曼通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為失眠可導(dǎo)致阿爾茨海默病提供了更充分的證據(jù)，研究證實(shí)，失眠可能會(huì)增加大腦中β淀粉樣蛋白的含量，β淀粉樣蛋白在老年人腦中增多，形成破壞性的淀粉樣蛋白斑，失眠越久這種斑沉淀得越多，最終損害大腦神經(jīng)中樞和血管，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、意識(shí)模糊等癡呆癥狀。

　　6.腦卒中：失眠會(huì)增加腦卒中的發(fā)生率。失眠會(huì)使大腦神經(jīng)紊亂，加重腦血管病變，增加腦卒中可能性。很多患者會(huì)有焦慮以及抑郁等情緒，交感神經(jīng)功能更加亢進(jìn)，增加血管阻力，提升眩暈率。另外，失眠還會(huì)將負(fù)性情緒程度加重，促進(jìn)皮質(zhì)醇分泌，促使血糖升高。現(xiàn)階段，人們普遍認(rèn)為失眠與腦卒中發(fā)生成正相關(guān)。失眠人群出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)與正常睡眠人群對(duì)比，顯著提升。

　　7.其他：長期失眠影響青少年生長發(fā)育、記憶力、注意力，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率明顯下降；長期失眠降低身體免疫力等。

　　8.社會(huì)危害：失眠會(huì)干擾正常的身體、心理、社交功能，引發(fā)一系列公共衛(wèi)生問題。長期失眠的患者易出現(xiàn)注意力不易集中、意外事故頻發(fā)、職業(yè)能力下降，加重自身及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加拿大的一項(xiàng)研究顯示，2021年失眠患者的直接、間接、總成本分別為19億加元、1 260萬加元、19億加元。占加拿大6年疾病費(fèi)用總負(fù)擔(dān)的1.9%。額外的醫(yī)療花費(fèi)及生產(chǎn)力成本主要來自于失眠引發(fā)的慢性疾病(主要是糖尿病、心血管疾病和抑郁癥)的診治及意外事故死亡率。并且還指出每降低5%的失眠患病率，醫(yī)療成本降低3.53億加元。

　　四、識(shí)別與診斷

　　失眠的臨床評(píng)估包括病史采集、體格檢查、主觀評(píng)估和客觀評(píng)估等手段。對(duì)于每一例患者都應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行病史采集和體格檢查。鑒別診斷和療效評(píng)估可以納入主觀評(píng)估和客觀評(píng)估方法。

　　1.病史采集和體格檢查

　　2.主觀評(píng)估包括：

　　(一)睡眠日記

　　(二)量表測(cè)評(píng)：

　　(1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI；(2)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)；(3)愛 潑 沃 斯 思 睡 量 表ESS；(4)睡前覺醒狀態(tài)量表PSAS；(5)疲勞嚴(yán)重程度量表FSS；(6)清晨型與 夜 晚 型 睡 眠 問 卷MEQ)；(7)簡明健康調(diào)查問卷SF36；(8)睡眠信念和態(tài)度量表DBAS；(9)情緒評(píng)估：漢密爾頓焦慮量表HAMA，漢密爾頓抑郁量表HAMD，貝克抑郁量表BDI)、狀態(tài)特質(zhì)焦慮STAI、廣泛性焦 慮 障 礙 量 表GAD7。接診醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況選用。

　　3.客觀評(píng)估

　　(1)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)、多次睡眠潛伏期試 驗(yàn)(multiple sleep latency test，MSLT)：整夜PSG主要用于失眠的鑒別診斷和療效評(píng)估，如周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠呼吸暫停、快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙等，尤其是對(duì)藥物或者心理治療反應(yīng)不佳的患者。是診斷睡眠相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)體動(dòng)記錄儀(actigraph)：體動(dòng)記錄儀佩戴簡單方便，是一種監(jiān)測(cè)身體活動(dòng)和休息活動(dòng)周期的非侵入性方法。在睡眠醫(yī)學(xué)中，它被用于評(píng)估晝夜節(jié)律、睡眠覺醒節(jié)律和休息時(shí)間，用于晝夜節(jié)律失 調(diào) 性 睡 眠 覺 醒 障 礙CRSWDs的鑒別診斷，也可以在無 PSG條件時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式，但需要注意其并不能提供詳細(xì)的睡眠分期 信 息，也 用 于 針 對(duì) 失 眠 的 認(rèn) 知 行 為 治 療 CBT時(shí)的有效檢測(cè)補(bǔ)充手段。

　　(3)可穿戴設(shè)備(含遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備)(手環(huán))：近年來新興 的可穿戴設(shè)備以及遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備改進(jìn)了體動(dòng)記錄儀的缺點(diǎn)，保留了便攜性，可進(jìn)行多參數(shù)監(jiān)測(cè)。

　　(4)影像學(xué)檢查：CT、核磁等；

　　(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：可根據(jù)患者情況進(jìn)行血常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能、血紅蛋白、鐵蛋白、維生素B12、維生素D、生化等檢查。

　　五、失眠的治療

　　我院開展“五位一體”療法：心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療、運(yùn)動(dòng)治療。對(duì)病人開展個(gè)性化、全程的規(guī)范化治療。

　　1.心理治療  失眠障礙的治療包括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療等，其中心理治療中最具代表性的是CBTI(失眠的行為認(rèn)知治療)，國內(nèi)外多個(gè)指南推薦CBTI為失眠的一線治療。

　　CBTI是將認(rèn)知治療和行為治療二者的內(nèi)涵有機(jī)地結(jié)合在一起，通過一系列方法轉(zhuǎn)變患者對(duì)睡眠和失眠的不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知(觀念、信念、態(tài)度、想法)以及不良的行為習(xí)慣，用健康、恰當(dāng)、有效的認(rèn)知和行為將其取代，從而達(dá)到改善睡眠的目的。CBTI的治療效果最長可達(dá)2年之久。近年來數(shù)字化的行為認(rèn)知治療（eCBT-i）在臨床中應(yīng)用的越來越廣泛。

　　多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)、多次睡眠潛伏期試 驗(yàn)(multiple sleep latency test，MSLT)：整夜PSG主要用于失眠的鑒別診斷和療效評(píng)估，如周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠呼吸暫停、快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙等，尤其是對(duì)藥物或者心理治療反應(yīng)不佳的患者。是診斷睡眠相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.藥物治療

　　(1)苯 二 氮 䓬 受 體 激 動(dòng) 劑BZRAs， 分為苯二氮䓬類藥物(安定類的藥物：地西泮片、勞拉西泮片、阿普唑倫(佳樂定)、艾司唑侖等)和非苯二氮䓬類藥物(括唑吡坦、扎來普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆等)。

　　(2)新 型 苯 二 氮 䓬 受 體 激 動(dòng) 劑 地 達(dá) 西 尼（今年新上市）。

　　(3)褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑(阿戈美拉汀片)。

　　(4)雙食欲素受體拮抗劑(蘇沃雷生、萊博雷生和達(dá)利雷生)。

　　(5)抗組胺H1受體藥物(苯海拉明)

　　(6)具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物(曲唑酮、米氮平、小劑量多噻平等)

　　(7)抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用

　　(8)具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥(喹硫平、奧氮平等)

　　其他：麻醉類藥物(異丙酚、右美托咪定)等。

　　3.物理治療 目前失眠障礙的物理治療，因其副作用小、使用方便、不易成癮、安全性高和可持續(xù)性廣受歡迎。該類治療手段無論是作為單一療法還是輔助療法，都可能提高失眠治療的有效性，安全經(jīng)濟(jì)。

　　(1)最具代表性的是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)，它可以通過刺激失眠患者雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮層、右頂葉皮層減輕主觀癥狀和失眠嚴(yán)重程度量表分?jǐn)?shù)，效果可長達(dá)數(shù)周。最近的研究顯示rTMS可以改善抑郁以及失眠共病焦慮障礙的癥狀，這提示rTMS有助于失眠障礙共病其他精神疾病的治療，改善睡眠障礙的同時(shí)改善情緒問題。我院引進(jìn)針對(duì)睡眠節(jié)律紊亂治療的睡眠-覺醒治療儀。(1)光照療法對(duì)失眠障礙的睡眠維持具有一定的有效性，較強(qiáng)光強(qiáng)度的治療效果較好，但仍需更多研究細(xì)化光照參數(shù)的選擇。生物反饋療法可以通過使用頻率較低的儀器腦電圖調(diào)節(jié)來減少大腦活動(dòng)頻率的升高，減少條件性喚醒，這是失眠的一個(gè)關(guān)鍵特征，但是生物反饋療法尚缺乏大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其有效性，僅作為失眠障礙治療的輔助手段。其他物理手段還包括電刺激、音樂療法、超聲波療法等。

　　4.中醫(yī)治療  失眠的中醫(yī)稱謂是“不寐”，陰陽失調(diào)、氣血失和、五臟功能失調(diào)致心神失守。

　　關(guān)于失眠的中醫(yī)治療主要遵循辨證論治的原則，常采用中醫(yī)藥湯劑。

　　中醫(yī)技術(shù)：如針刺、穴位按摩、艾灸、耳穴、中醫(yī)心理療法等非藥物療法。中醫(yī)治療具有療效顯著、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉的特點(diǎn)。

　　5.運(yùn)動(dòng)療法：八段錦、樂眠操、太極拳、散步等。

　　睡眠中心多學(xué)科會(huì)診（MDT）：我院結(jié)合醫(yī)院市級(jí)，建議睡眠醫(yī)學(xué)多學(xué)科合作診療團(tuán)隊(duì)(心理科、精神科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、康復(fù)科等)針對(duì)失眠患者進(jìn)行綜合評(píng)估、綜合治療。

　　六、隨訪至轉(zhuǎn)歸

　　定期隨訪(每2周-1個(gè)月)，督促患者堅(jiān)持失眠的行為認(rèn)知治療，門診進(jìn)行調(diào)整藥物、督促服藥、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等，增強(qiáng)患者治療的信心，增加治療的依從性，提高治愈率。

　�。ㄋ�眠醫(yī)學(xué)科 李國光）