2014年初，山東省開(kāi)始整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸人社部門(mén)統(tǒng)一管理。目前，這項(xiàng)工作正在穩(wěn)步推進(jìn)之中。盡管之前全國(guó)已有不少省市和地區(qū)完成了城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制整合，探索了經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮了引領(lǐng)和示范作用，山東省不是“第一個(gè)吃螃蟹的人”。但是，山東省在當(dāng)下作出這樣一個(gè)重大決策，意義非凡。

　　整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，是黨的十八大作出的重大決策，也是2013年全國(guó)人大會(huì)議責(zé)成國(guó)務(wù)院必須完成的任務(wù)。然而，本是大勢(shì)所趨的事情卻成為僵局，這說(shuō)明改革是一件難事，難就難在觸動(dòng)不同群體的既得利益。

　　當(dāng)前，醫(yī)保改革進(jìn)入深水區(qū)，面對(duì)的是強(qiáng)勢(shì)權(quán)利集團(tuán)的阻撓，以及更為錯(cuò)綜復(fù)雜的利益牽制。對(duì)于方向明確、看準(zhǔn)了的事情，就必須有勇氣和決心果斷決策，用抓鐵有痕的毅力強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)，才能打破盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的僵局。如果瞻前顧后，久拖不決，不僅喪失機(jī)遇，而且會(huì)產(chǎn)生更多、更大的麻煩。在各地都在等待觀望之時(shí)，山東省作出大膽決策，在僵局中打出鮮明的旗幟，讓全國(guó)人社部門(mén)的同志為之一振。

　　山東省委、省政府的大膽決策，不折不扣地貫徹了黨的十八大精神，并落實(shí)到具體工作中，準(zhǔn)確把握了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展規(guī)律，順應(yīng)了時(shí)代潮流。這是真心為人民群眾利益著想，勇破利益藩籬、敢于擔(dān)責(zé)的體現(xiàn)。在國(guó)家層面整合醫(yī)保處于停滯之際，山東省能旗幟鮮明地整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，其示范意義和引領(lǐng)作用不可小視。

　　越早整合城鄉(xiāng)醫(yī)保麻煩越少，越晚問(wèn)題越多，難度越大。黨的十八大決定整合城鄉(xiāng)醫(yī)保之后，各地都在急盼上面的決策。在一年多的時(shí)間里，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸到何處?人員是分是和?上面久無(wú)定論，下面人心惶惶，隊(duì)伍不穩(wěn)，對(duì)完善全民醫(yī)保體系的各項(xiàng)改革十分不利。

　　一些地方在推進(jìn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)、支付制度等改革中，不同部門(mén)各唱各的調(diào)、各吹各的號(hào)，使醫(yī)保制度改革取向和政策走勢(shì)出現(xiàn)了越來(lái)越大的差異。對(duì)于重大問(wèn)題不能結(jié)合實(shí)際、深入研究，決策浮皮潦草，工作應(yīng)付了事。個(gè)別地區(qū)甚至將新農(nóng)合經(jīng)辦管理全盤(pán)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司;一些地方出現(xiàn)分光吃盡、等待合并的心態(tài)，“開(kāi)倉(cāng)放糧”提高待遇;有些地區(qū)放松監(jiān)管，使合作醫(yī)療基金出現(xiàn)大面積虧損。這種狀況，給整合城鄉(xiāng)醫(yī)保帶來(lái)更多、更復(fù)雜的難題。

　　目前，山東省正在積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，但難度不小。除了遇到其他省份整合時(shí)相同的問(wèn)題外，還有一些特殊的難題。山東是個(gè)大省，地區(qū)差異大，不少地方以農(nóng)業(yè)為主。在去年一年的等待中，不少地區(qū)放松了對(duì)新農(nóng)合的管理，基金出現(xiàn)了當(dāng)期虧損。近兩年，不斷調(diào)整新農(nóng)合待遇政策，城鄉(xiāng)待遇政策的導(dǎo)向出現(xiàn)較大偏差。山東省各級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)的同志正在剝繭抽絲地解決整合中遇到的難題，工作謹(jǐn)慎。近期，筆者到山東調(diào)研，體會(huì)如下。

　　一是認(rèn)真學(xué)習(xí)，做好農(nóng)村工作。人社系統(tǒng)的同志有長(zhǎng)期從事城鎮(zhèn)工作的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)農(nóng)村工作可能有些不適應(yīng)。農(nóng)村的生產(chǎn)和生活是以家庭為中心，高度分散，缺乏規(guī)�；�組織形式，農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)不強(qiáng)，如采用生產(chǎn)組織的籌資方式，籌資的組織成本非常高。農(nóng)村是熟人社會(huì)，宗族和親緣關(guān)系構(gòu)成的隱形管理體系比鄉(xiāng)村正規(guī)組織更具權(quán)威，無(wú)論是基金籌措、待遇管理，還是爭(zhēng)議處理，都必須處理好與隱形管理體系的關(guān)系。另外，農(nóng)村醫(yī)療資源處于地緣劣勢(shì)，看病難、看病貴問(wèn)題與城市相比有不同的內(nèi)涵，醫(yī)療費(fèi)用要么因服務(wù)提供不足而較低，要么因轉(zhuǎn)外治療而費(fèi)用較高，同時(shí)還要付出較高的間接成本。這就要求人社部門(mén)在制定政策標(biāo)準(zhǔn)、政策評(píng)價(jià)方法上有別于城市。比如，在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例上，要細(xì)化不同地區(qū)情況，使政策具有針對(duì)性。

　　二是認(rèn)真研究，避免整合后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，有些是始料未及的，有些是整合前就埋下的隱患。目前，最大的擔(dān)憂是，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后基金收不抵支，而且發(fā)生的可能性非常大。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保前，不少地方的新農(nóng)合基金已經(jīng)虧損，只是秘而不宣，社會(huì)不知道罷了。在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保中，居民醫(yī)保和新農(nóng)合原來(lái)的待遇只能就高不就低，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇水平將大大提高。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后，擠掉了原來(lái)重復(fù)參保的水分，政府補(bǔ)貼總量將少一大塊，有些地級(jí)市可能要減少幾千萬(wàn)元。這些問(wèn)題必須早分析、早預(yù)判，讓政府領(lǐng)導(dǎo)心里明白，對(duì)社會(huì)有交代，對(duì)輿論有引導(dǎo)，否則會(huì)被別有用心的人利用，為阻撓其他地區(qū)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保做文章。

　　三是制度融合，做好待遇政策銜接。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)行“六統(tǒng)一”管理，是各地的普遍做法。其中，統(tǒng)一待遇政策是難點(diǎn)也是重點(diǎn)，它涉及到社會(huì)穩(wěn)定和制度可持續(xù)發(fā)展，必須謹(jǐn)慎為之。福利的剛性往往使決策者考慮社會(huì)穩(wěn)定的需要，在城鄉(xiāng)制度融合中，對(duì)待遇政策就高不就低。但從制度長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)發(fā)展的要求考慮，就不是將兩個(gè)待遇政策簡(jiǎn)單地相加，而應(yīng)當(dāng)是有機(jī)地融合。從各地經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在一段時(shí)間內(nèi)維持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇政策不變是必要的，有利于我們觀察分析基金運(yùn)行的真實(shí)情況，尋找最合適的政策銜接方式。但是，醫(yī)保政策的銜接不能簡(jiǎn)單地取長(zhǎng)補(bǔ)短，而是要以新的政策立場(chǎng)和角度，進(jìn)一步細(xì)分政策標(biāo)桿和政策標(biāo)準(zhǔn)。比如，在打破城鄉(xiāng)身份的同時(shí)，要引入按不同收入水平分類(lèi)的方法，制定有區(qū)別的待遇政策;與制度改革相結(jié)合，根據(jù)不同的支付方式，確定個(gè)人分擔(dān)的政策方法和標(biāo)準(zhǔn)，減少一刀切的普惠政策，增加政策的針對(duì)性、差異性。

　　四是強(qiáng)化管理，提高基層服務(wù)能力�，F(xiàn)在，政府部門(mén)正在壓縮編制、壓縮經(jīng)費(fèi)開(kāi)支，這個(gè)時(shí)候要求增編、加錢(qián)顯得有些“不識(shí)時(shí)務(wù)”。但黨的十八屆三中全會(huì)精神不是強(qiáng)化一刀切的政府管理方式，而是強(qiáng)調(diào)建立新的社會(huì)治理體系和能力，特別強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)社會(huì)保障等涉及民生問(wèn)題的社會(huì)制度建設(shè)。

　　建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下治理社會(huì)的有效方式，醫(yī)保部門(mén)是需要強(qiáng)化的部門(mén)。自從醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，一直存在人員經(jīng)費(fèi)不足等問(wèn)題，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后這一問(wèn)題將更加突出，特別是城市基層和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)管理能力不足。我們應(yīng)當(dāng)抓住整合城鄉(xiāng)醫(yī)保和事業(yè)單位改革的機(jī)遇，以黨的十八屆三中全會(huì)精神為統(tǒng)領(lǐng)，向政府領(lǐng)導(dǎo)和社會(huì)宣傳社會(huì)保障制度建設(shè)在現(xiàn)代社會(huì)治理中的地位和作用，理直氣壯地要求增加經(jīng)費(fèi)和增加人員。